DECLARAÇÃO PARA PEQUENOS GERADORES DE RCC (PLANO SIMPLIFICADO DE GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS DA CONSTRUÇÃO CIVIL)

Instituído pelo Decreto Municipal 9.775/2011

IDENTIFICAÇÃO DO PROPRIETÁRIO	
Nome completo ou Razão social:	     	
Endereço completo:	     	
CPF ou CNPJ:	     	RG ou IE:	     	Órgão Emissor:	     	UF:	     	
Telefone:	     	

IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO	
Endereço Completo da obra:	     	
Tipo da Obra:	( ) Construção  () Reforma  () Demolição  () Outra _     _________	
Área da obra (m²): 	     	Área de Demolição (m²):	     	
Quantidade total de RCC gerado (m³):	     	

CARACTERIZAÇÃO E QUANTIFICAÇÃO DOS RCC	
CARACTERIZAÇÃO	QUANTIDADE (m³)	TOTAL	
	ETAPA DA OBRA		
Classe	Tipo	CONSTRUÇÃO	DEMOLIÇÃO		
A	Solo (volume solto)	      	      	      	
	Resíduos de Alvenaria	      	      	      	
	Resíduos de Concreto	      	      	      	
	Resíduos de Peças Cerâmicas	      	      	      	
	Pedras	      	      	      	
	Restos de Argamassa	      	      	      	
	Outros (especificar)	      	      	      	
	TOTAL Classe A	      	      	      	
B	Plásticos	      	      	      	
	Papel/Papelão	      	      	      	
	Metais	      	      	      	
	Vidros de Embalagens	      	      	      	
	Madeiras	      	      	      	
	Gesso	      	      	      	
	Outros (especificar)	      	      	      	
	TOTAL Classe B	      	      	      	
C	Telhas Termoacústicas	      	      	      	
	Materiais Contaminados com Cimento	      	      	      	
	Espelhos	      	      	      	
	Vidros de Janela	      	      	      	
	Box de Banheiro 	      	      	      	
	Vidro Temperado	      	      	      	
	Outros (especificar)	      	      	      	
	TOTAL Classe C	      	      	      	
D	Solventes	      	      	      	
	Óleos	      	      	      	
	Latas com Sobras de Tintas 	      	      	      	
	Aditivos e Desmoldantes	      	      	      	
	Telhas e outros Materiais de Amianto	      	      	      	
	EPI’s contaminados	      	      	      	
	Sobras de Material de Pintura	      	      	      	
	Outros (especificar)	      	      	      	
	TOTAL Classe D	      	      	      	
 	TOTAL (A + B + C + D)	      	      	      	

REUTILIZAÇÃO OU RECICLAGEM DE RCC NA OBRA	
CLASSE E TIPO DO RESÍDUO	PROCESSO / APLICAÇÃO	QUANTIDADE (m³)	
A	Solo (volume solto)	      	      	
	Resíduos de Alvenaria	      	      	
	Resíduos de Concreto	      	      	
	Resíduos de Peças Cerâmicas	      	      	
	Pedras	      	      	
	Restos de Argamassa	      	      	
	Outros (especificar)	      	      	
	TOTAL Classe A	      	      	
B	Plásticos	      	      	
	Metais	      	      	
	Vidros de Embalagens	      	      	
	Madeiras	      	      	
	Outros (especificar)	      	      	
	TOTAL Classe B	      	      	

Obs.: Para a obtenção do C.C.O e Habite-se deverá ser apresentado junto ao Relatório Final do PGRCC Simplificado, registro fotográfico que comprove a reutilização dos RCC pertencentes as classes A e B.

INFORMAÇÕES SOBRE O TRANSPORTE DE RCC	
CLASSES DOS RESÍDUOS	
Empresa responsável pelo Transporte	Nº Licença Ambiental empresa	
Nº CMTRCC	Quantidade de RCC transportada (m³)	
A	      	      	      	      	
B	     	     	N.A	     	
GESSO - B	      	      	N.A	      	
C	      	      	      	      	
D	      	      	N.A	      	

N.A.: Não Aplicável

INFORMAÇÕES SOBRE A DESTINAÇÃO FINAL DE RCC	
CLASSES DOS RESÍDUOS	Empresa responsável pela Destinação Final	Nº Licença Ambiental empresa 	Endereço da Disposição Final	
A	      	      
 	      	
B	      	      
 	      	
GESSO - B	     	     	     	
C	      	      
 	      	
D	      	      
 	      	

DECLARO que as informações acima são verdadeiras e me responsabilizo pela correta destinação dos referidos resíduos, isto é, em locais devidamente licenciados pelo órgão ambiental estadual de meio ambiente.

ENCONTRO-ME ciente que a incorreta disposição em locais inadequados tais como: vias públicas, terrenos baldios, corpos hídricos e fundos de vale, está sujeita a aplicação multa e cômputo de crime ambiental.
                                           
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Assinatura do Proprietário da Obra

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Assinatura do Profissional responsável pelas informações

Cascavel,       /       /